Il comma 1 dell’articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana sancisce che: la salute è un diritto fondamentale e collettivo, la Repubblica garantisce l’accesso alle cure; il diritto alla salute non può essere trasferito o ceduto: è inalienabile e irrinunciabile; è un diritto universale, spetta a tutti, senza discriminazioni; è un diritto soggettivo del singolo individuo; è irriducibile ed essenziale. Ci sono voluti poi trent’anni e una partecipazione e disponibilità trasversali tra tutti i partiti politici per stilare una norma così rivoluzionaria come la legge n. 833 del 1978 per l’attuazione dell’art.32.
L’articolo 72 della Costituzione della Repubblica di Cuba sancisce che: la salute pubblica è un diritto di tutte le persone ed è responsabilità dello Stato di garantire l’accesso a titolo gratuito e la qualità dei servizi di attenzione, di protezione e di recupero. Lo Stato, per rendere effettivo questo diritto, istituisce un sistema di salute a tutti i livelli accessibile alla popolazione e sviluppa programmi di prevenzione e di educazione, ai quali contribuiscono la società e le famiglie.
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Con analoga volontà, nel 1978 sia l’Italia che Cuba decisero di adottare, con altri 132 Stati e 67 agenzie internazionali, l’epocale Dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza sanitaria primaria (la primary health care) come prospettiva di riferimento per raggiungere “la salute per tutti” nell’anno 2000. Un impegno che coniugava la salute ai diritti umani e alla giustizia sociale per rendere universalmente accessibili i servizi sanitari essenziali. Un impegno politico, sociale e professionale, individuale e istituzionale, nell’area della salute e della sanità, del sociale e del sanitario, dello star bene e meglio (welfare) nell’ambiente di vita e di lavoro. Un impegno oneroso e ambizioso come tutti quelli volti alla garanzia dei diritti umani, dei diritti di una collettività e non solo e tanto quelli delle singole persone. Un percorso simile che sia l’Italia che Cuba avevano intrapreso molto prima, perché la salute è anche un progetto, una finalità, un obiettivo da raggiungere e mantenere, specie se deve essere per tutti. Salute e sanità sono concetti distinti, ma con evidenti interconnessioni: non puoi garantire un benessere completo, se non organizzi un sistema (un Servizio) adeguato e appropriato a tutela.
Cuba
Lo sviluppo di una profonda rivoluzione sociale e la volontà politica hanno portato, a partire dal 1959 con l’abbattimento del regime di Fulgencio Batista e la proclamazione della Repubblica, a basare l’assistenza sanitaria principalmente su un approccio di assistenza primaria orientato all’equità. Tuttavia i cambiamenti demografici e le modifiche nei modelli di morbilità e mortalità della popolazione, l’innalzamento del suo livello culturale, l’emergere di un pensiero medico orientato verso un approccio clinico, epidemiologico e sociale e la necessità di raggiungere un miglioramento qualitativo della salute della popolazione, hanno comportato, anche per Cuba, la necessità di introdurre cambiamenti nel sistema sanitario affinché potesse raggiungere e garantire il diritto all’universalità della salute. È stato quindi avviato il modello di medicina di famiglia che mirava a rispondere alle esigenze del profilo epidemiologico della popolazione e al suo livello di soddisfazione.
Plan del Médico de las 120 Familias
Il 4 gennaio 1984, presso il Policlinico Lawton nel comune 10 de Octubre dell’Avana, capitale del Paese, fu lanciato questo modello, noto anche come Plan del Médico de las 120 Familias (Piano del medico delle 120 famiglie), Medico di famiglia o Medico di comunità. Il programma iniziò con dieci coppie di medici e infermieri, che formarono le prime dieci équipe sanitarie di base (ESC) operanti negli ambulatori dei medici di famiglia (MFC). Ciascuna di queste équipe forniva assistenza medica completa a una media di 600-700 persone, circa 120 famiglie, da cui il nome iniziale. L’obiettivo principale del programma era quello di migliorare lo stato di salute della popolazione attraverso interventi globali rivolti alla persona, alla famiglia, alla comunità e all’ambiente, in stretta collaborazione con la comunità. Oggi le ESC sono 15.000, si prendono cura di 140-180 famiglie, senza eccedere i 1500 assistiti, sono distribuite su tutto il territorio nazionale e costituiscono la spina dorsale del sistema sanitario cubano.
All’interno di queste strutture, gli operatori sanitari sono responsabili dell’assistenza medica primaria della popolazione e si occupano in particolare delle categorie più vulnerabili, ovvero bambini, anziani e donne in gravidanza. Particolare enfasi è posta sulla medicina preventiva, l’igiene, l’alimentazione, la pratica sportiva e la lotta contro i fattori di rischio. La prevenzione è la “pietra miliare” del sistema sanitario cubano. L’assistenza domiciliare è fornita dalla ESC a domicilio del paziente, quando quest’ultimo necessita di valutazione quotidiana, riposo, riposo a letto o isolamento, ma non richiede ricovero ospedaliero. La ESC gestisce le cartelle cliniche dei propri assisti secondo un processo organizzato, continuo e dinamico che consente una valutazione e un intervento pianificati e programmati con una frequenza minima in base al gruppo di appartenenza dell’assistito (presumibilmente sani, a rischio, malati e disabili).
Il secondo livello di cura è rappresentato dai 436 poliambulatori comunitari. Ogni poliambulatorio serve una popolazione di 30.000-60.000 persone e collabora strettamente con 20-40 ESC. Un poliambulatorio offre in media una ventina di servizi diversi: riabilitazione, radiologia, ecografia, endoscopia, pronto soccorso, traumatologia, laboratorio di analisi cliniche, pianificazione familiare, trombolisi, pronto soccorso medico-odontoiatrico, assistenza materno-infantile, vaccinazioni e cura del diabete, geriatria, dermatologia, psichiatria, cardiologia, medicina generale e medicina interna, pediatria, ostetricia e ginecologia.
Per garantire la continuità assistenziale per la popolazione il Programma di assistenza familiare integrata prevede, come indica il nome, la valutazione e lo sviluppo di azioni tra i componenti delle ESC e il gruppo di lavoro di base del poliambulatorio e degli ospedali di riferimento.
Per raggiungere l’obiettivo prefissato, era fondamentale disporre di professionisti formati per svolgere le nuove missioni del sistema di erogazione dei servizi. Ciò ha portato al miglioramento della formazione delle risorse umane attraverso l’implementazione di un nuovo curriculum per la facoltà di medicina, basato sull’identificazione dei problemi di salute della popolazione e con un profilo di laurea orientato all’assistenza sanitaria di base e lo sviluppo di una nuova specializzazione, la medicina generale integrata. I primi specialisti in questa disciplina si sono laureati nel 1987.
Italia
Dopo 50 anni la legge n. 833, complessiva dell’intero e complesso Servizio sanitario nazionale, necessita di un ampio aggiornamento. Ancora una volta, si prospettano interventi che arrivano in ritardo, non condivisi, parziali e settoriali. Gli ultimi due interventi sono rappresentati dal DM 70/2015 e dal DM 77/2022. Il primo definisce gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell’assistenza ospedaliera. Il secondo definisce i modelli e gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale ed è strettamente legato al PNRR.
Per l’attuazione di entrambi i decreti si è in ritardo per la carenza di personale, per la storia pregressa della governance a livello regionale, per le incertezze e criticità nell’area della medicina generale e per l’ipertrofia e frammentazione della rete ospedaliera. L’applicazione del DM 77 necessariamente deve prevedere l’applicazione del DM 70 e quindi o si sanano i ritardi già accumulati o non potranno che aumentare, come sta accadendo.
Case della comunità
Uno degli elementi essenziali del disegno attuativo della riforma del 2022 è la Casa della comunità, così definita: «il luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria, socio-sanitaria a valenza sanitaria e il modello organizzativo dell’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento». Ma di quale Casa c’è bisogno, per quali bisogni, per quale comunità, con quale funzionalità… questo non è definito.
Il decreto ha individuato gli standard organizzativi per una Casa della comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti, con 7-11 Infermieri, 1 assistente sociale, 5-8 unità di personale di supporto (sociosanitario, amministrativo). I servizi presenti nella Casa di comunità sono distribuiti tra gli obbligatori, i facoltativi e i raccomandati. I principali ed essenziali sono i servizi di cure primarie erogati attraverso équipe multiprofessionali (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali, infermieri di comunità, ecc).
Le Case della comunità da 1.715, dopo l’intesa con la Ue, sono state fissate in un numero minimo di 1.038 utilizzando, entro il 30 giugno 2026, i fondi del PNRR per nuove strutture o riconversione di quelle esistenti (come ospedali, poliambulatori, locali di Asl). Una frenetica attività, quella della fine del PNRR per l’apposizione di targhe e cartelli all’ingresso di poliambulatori esistenti, anche in aree ospedaliere, con la dizione “Casa di comunità”. L’idea prevalente è infatti quella che le Case della comunità siano invece Case di comunità, cioè sia lo standard a prevalere (il “di” invece del “della”), che il bene comune da perseguire come primario sia la sanità e non la salute, e che quindi le Case della comunità siano poliambulatori, delle Case della sanità, e non sempre in modo efficiente.
Italia e Cuba
I servizi sanitari dei due Paesi hanno molto in comune. I principi e le finalità sono identici. La governance è ovviamente diversa, in considerazione delle risorse disponibili delle politiche attuate e anche subite, in particolare el bloqueo quando dal 7 febbraio 1962, con il “Proclama 3447”, l’allora presidente degli Stati Uniti John Fitzgerald Kennedy impose l’embargo commerciale, economico e finanziario con l’isola di Cuba. L’inasprimento dell’embargo economico durante la prima amministrazione Trump, il Covid-19 e, dal gennaio 2026, il blocco quasi totale delle forniture energetiche conseguente alla crisi venezuelana hanno privato l’isola di carburante, elettricità e accesso ai mercati internazionali dei farmaci e dei dispositivi medici. Il crollo di un sistema sanitario non è soltanto una tragedia locale: è una violazione dei diritti umani fondamentali che richiede una risposta della comunità globale, al di là di ogni valutazione politica sul regime cubano.
La comunanza dell’articolo 32 della Costituzione italiana e dell’articolo 72 della Costituzione cubana, l’attenzione e priorità per le cure primarie, l’individuazione e indicazione della comunità come spazio e collettivo basico degli interventi sociali e sanitari, il Plan del Médico de las 120 Familias e le Case della comunità come modelli di intervento, le équipe sanitarie di base cubane e le équipe multiprofessionali italiane indicano che una maggior collaborazione, condivisione e solidarietà tra i due Paesi sarebbe utile ad entrambi i popoli.
L’Italia, inoltre, è debitrice verso Cuba per l’aiuto ricevuto durante la pandemia Covid-19 e per l’attuale lavoro dei medici cubani in Regione Calabria a garanzia del funzionamento del Servizio sanitario locale.
L’organizzazione dei servizi sanitari a garanzia del diritto alla salute costituisce un potente indicatore del progresso o dell’arretramento di un Paese e il livello raggiunto dall’Italia e da Cuba li accomuna. Il fatto che un servizio sanitario di qualità come quello di Cuba sia costretto a non adempiere alle proprie funzioni deve preoccupare chiunque abbia a cuore il diritto universale alla salute e alle cure.
