Ormai è tempo per una prima valutazione di impatto della Missione 6, quella dedicata alla salute, del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR). Il 30 giugno scorso si è sancita la conclusione degli interventi, preceduta da una affannosa corsa alla certificazione del realizzato nel maggior numero possibile di casi. Cercherò di fornire il razionale di questa Missione e di fare qualche considerazione su come leggere i risultati certificati al 30 giugno quando arriveranno. Dati ufficiali non ce ne sono ancora, ma il ministro Schillaci è rassicurante e parla ad esempio di oltre 1.200 Case della comunità già operative (l’obiettivo era 1.038). 

La Missione 6 del PNRR

Il Piano nazionale di ripresa e resilienza è lo strumento con cui l’Italia gestisce i fondi europei del recovery and resilience facility, il principale pilastro del piano europeo Next Generation EU varato dopo la pandemia. All’Italia sono stati destinati 194,4 miliardi di euro, la quota più alta tra tutti i Paesi, in parte sovvenzioni a fondo perduto, in parte prestiti da restituire tra il 2028 e il 2058 a tassi agevolati. È cruciale, spiega la stessa fonte europea, che gli interventi abbiano un reale impatto sui territori: solo così l’economia potrà sostenere il rimborso dei debiti.

Alla Missione salute il PNRR ha destinato 15,63 miliardi di euro, l’8,16 per cento del totale. Le risorse complessive per il rinnovamento della sanità pubblica italiana salgono però a oltre 18,8 miliardi, grazie al Piano nazionale per gli investimenti complementari (PNC), che aggiunge altri 892 milioni al ministero della Salute.

Gli interventi della Missione 6 si dividono in due aree principali, ciascuna con circa il 50 per cento del finanziamento. La prima punta a riportare la sanità vicino alle persone, ridisegnando la rete territoriale con professionisti e servizi capillari su tutto il territorio. La seconda guarda agli ospedali: nuove tecnologie, digitalizzazione del Servizio sanitario nazionale, ricerca e formazione del personale. L’area che concentra più speranze è la prima, che finanzia le Case della comunità, l’assistenza domiciliare, la telemedicina, le Centrali operative territoriali e gli Ospedali di comunità più un investimento minore, e in verità un po’ confuso, per la prevenzione ambientale e climatica.

 L’attenzione sulla sanità territoriale è comprensibile: il PNRR è nato nel contesto della pandemia (approvato ufficialmente il 13 luglio 2021) e proprio la debolezza dei servizi territoriali era stata indicata come una delle cause della sua gravità. Non è un caso che una delle espressioni chiave della Missione 6 sia “Casa come primo luogo di cura”. Ricordiamo che il decreto ministeriale 77 del 23 maggio 2022 ha definito gli standard organizzativi delle strutture finanziate, con qualche ritardo, e ha formalizzato la figura dell’infermiere di famiglia e di comunità.

Non è una novità: le radici della riforma

La filosofia della Missione 6 e del successivo DM 77 era già nell’aria da almeno quindici anni. Da tempo si avvertiva la necessità di rinnovare i modelli organizzativi del SSN, spinta dalla crescita delle malattie croniche e dall’invecchiamento della popolazione. In sostanza, la Missione 6 del PNRR ha cercato di istituzionalizzare una serie di modelli organizzativi e di soluzioni strutturali che in molte regioni italiane avevano già da anni iniziato il loro percorso e che avevano trovato un riferimento nel piano nazionale della cronicità del 2016. Le Case della salute, che col PNRR diventano Case della comunità, erano già state in Emilia-Romagna non solo sperimentate ma anche valutate in termini di impatto sui percorsi di cura. 

Lo stesso vale per gli Ospedali di comunità, già attivi in molte Regioni come strutture di cure intermedie, ovvero strutture di residenzialità ad alta intensità assistenziale. E ancora le Centrali operative territoriali, veri e propri snodi di coordinamento tra livelli assistenziali, che alcune Regioni avevano già sperimentato; la telemedicina, le cui linee guida risalgono al 2012 e che già prima della pandemia erano state oggetto di molte esperienze per lo più di livello aziendale; infine l’assistenza domiciliare, che fa parte dei Livelli essenziali di assistenza fin dall’inizio. In sostanza: alcune Regioni sono partite di slancio, altre quasi da fermo. 

Con partenza lanciata non intendo solo l’aver già “fatto qualcosa”: mi riferisco a un divario di cultura organizzativa che alcune Regioni avevano già colmato e altre no. Il PNRR ha cercato di garantire almeno il 40 per cento dei fondi alle Regioni del Sud, ma il divario non era solo economico: era anche culturale e politico. Per non parlare della diversa capacità ed efficienza di spesa (punto che mi limito ad accennare).

Le Case della comunità: quale l’idea?

Tra tutte le misure del PNRR, le Case della comunità meritano un discorso a parte: sono il cuore del progetto e incarnano il modello organizzativo considerato più adatto ad affrontare l’epidemia silenziosa delle malattie croniche, il cosiddetto Chronic care model di Edward Wagner che si basa su alcuni elementi fondamentali: il coinvolgimento attivo delle comunità e dei pazienti, la centralità della cronicità nelle politiche di sanità pubblica, la gestione proattiva delle malattie croniche da parte di équipe interprofessionali, linee guida condivise e sistemi informativi orientati ai processi clinici. Al centro del modello c’è l’idea di scovare precocemente le persone più a rischio e prenderle in carico prima che la loro condizione peggiori. 

Come si diceva, la Casa della comunità discende direttamente dalla Casa della salute già sperimentata in Italia. La sua storia è lunga: la legge Finanziaria 2007 destinava già 10 milioni di euro alla sperimentazione delle Case della salute. Molte informazioni e molti stimoli sulla storia delle Case della salute in Italia si trovano in un recente intervento di Maurizio Bonati alla cui lettura rimando.

Le criticità specifiche delle Case della comunità

In pratica, la Casa della comunità dovrebbe essere il luogo dove la cronicità viene gestita in modo proattivo e da équipe miste, dove i servizi sanitari si integrano con quelli sociali, dove si risponde ai bisogni urgenti che altrimenti finirebbero al pronto soccorso (o, peggio, al privato) e dove la comunità ha un ruolo attivo. 

Le Case della comunità hanno però davanti a sé una serie di criticità specifiche, che si sommano a quelle più generali. Le più importanti, soprattutto dove mancava un’esperienza consolidata di Case della salute, riguardano quattro aspetti. Primo, la cultura: molti decisori, cittadini e operatori non hanno ancora le idee chiare su cosa siano e cosa debbano fare le Case della comunità. Secondo, la rigidità degli standard: il DM 77 prevede solo due modelli (hub e spoke) che ignorano la differenza enorme tra una periferia metropolitana e un comune montano con poche centinaia di abitanti. Terzo, gli spazi fisici: nella maggior parte dei casi le Case della comunità non hanno stanze sufficienti per accogliere i medici di medicina generale. Quarto: criticità legate ai medici di medicina generale, che dovrebbero giocare un ruolo fondamentale nelle Case della comunità, ma con cui è stato fatto un accordo per una presenza di sole 6 ore al loro interno, accordo, comunque, ben lontano da essere soddisfacente. 

Il vero nodo: il personale e le risorse

Per quanto riguarda le criticità più generali della Missione 6 del PNRR, la più grossa è il fatto che i fondi erano quasi esclusivamente dedicati alle strutture e alle tecnologie, mentre i servizi alla persona territoriali vivono soprattutto di persone (telemedicina a parte). 

Se si applicano gli standard del decreto, il personale necessario per le nuove strutture supera già oggi, in molte Regioni, quello disponibile. Lo Stato ha assegnato alle Regioni una quantità di risorse dedicate, e fuori dal tetto di spesa del personale, per il personale dei servizi territoriali (i dettagli li trovate qui), ma sono certamente insufficienti. Parte del personale necessario potrebbe arrivare dalla razionalizzazione delle reti ospedaliere e dall’adozione di nuovi modelli organizzativi, per esempio valorizzando maggiormente infermieri, operatori sociosanitari e la nuova figura dell’assistente infermiere. 

Ma anche su questo fronte i ritardi sono molti, e i più grandi li accusano spesso proprio le Regioni che più avrebbero bisogno di innovare. A questo si aggiunge una crisi di vocazioni per le due figure più decisive: il medico di medicina generale e l’infermiere. Da una bella analisi di Giorgio Banchieri emerge anche che la copertura territoriale non sarà né uniforme né sufficiente. E rimane il problema di fondo: il SSN è sottofinanziato, e nessuna riorganizzazione strutturale risolve questo nodo se non c’è la volontà politica di affrontarlo.

Come leggere i dati che verranno

I dati ufficiali sul raggiungimento degli obiettivi saranno quasi certamente confortanti, perché l’asticella è stata tenuta bassa: molte strutture che verranno dichiarate attive si limiteranno a fare le cose di prima in una sede nuova, o magari nella vecchia appena ristrutturata. Come si dice spesso e quasi mai si fa, la partita vera comincia adesso.