All’inizio di quest’anno ha cominciato a circolare un progetto di riforma della sanità proposto dal ministro Schillaci e fatto proprio dal Governo. A distanza di qualche mese, tre per la precisione, le Regioni hanno rispedito al mittente la proposta, che del resto a fine gennaio avevo già commentato a caldo molto negativamente qui su Scienza in rete definendola una riforma spezzatino. Si trattava, e si tratta, di un disegno di legge delega con cui il Governo affida a se stesso, previa approvazione da parte del Parlamento, il compito di emanare entro fine 2026 dei provvedimenti legislativi (decreti) sul tema della “Riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e revisione del modello organizzativo del servizio sanitario nazionale”. Insomma, non una vera e propria riforma dell’intero sistema, ma qualcosa che ci va molto vicino. Il perimetro di questo ddl lascia fuori per esempio le regole generali di sistema sul rapporto tra livello centrale e livello regionale e sul ruolo dei fondi integrativi e delle assicurazioni, temi emergenti che attengono a quella che chiamiamo per semplicità privatizzazione della sanità pubblica.

Temi non da poco

Sin dalla lettura della prima versione della proposta di ddl, che non era accompagnata da alcuna relazione illustrativa, commentavo alcuni grossi limiti del disegno, resi evidenti dalla complessità del tema trattato e cioè la revisione del modello organizzativo del SSN. Prima di ricordarli, di rileggerli e di parlare di quella che è stata poi nei mesi successivi la storia del ddl, bisogna ricostruire il contesto in cui un ddl sul riordino organizzativo del SSN doveva e deve intervenire. Consideriamo alcune fondamentali questioni di fondo della sanità pubblica italiana: il riequilibrio tra ospedale e territorio (quest’ultimo nelle sue due componenti e cioè l’assistenza distrettuale, la prevenzione e la promozione della salute), la ridefinizione del gioco dei ruoli tra componente pubblica e componente privata “convenzionata”, il riequilibrio tra Nord e Sud e le possibili innovazioni relative all’ organizzazione dell’assistenza ai vari livelli (per esempio attraverso la digitalizzazione e l’evoluzione dei vari ruoli professionali, a partire da quello dell’infermiere). In ognuna di queste quattro aree il SSN accusa forti ritardi, sullo sfondo di una grossa variabilità tra Regioni.

Sul rapporto tra ospedale e territorio pesano ancora i gravi ritardi nella applicazione delle indicazioni del Decreto Ministeriale 70 del 2015 che doveva portare alla razionalizzazione della rete ospedaliera e quindi a una maggiore disponibilità di risorse per i servizi territoriali. L’approvazione nel 2021 della Mission 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e del Decreto Ministeriale 77 del 2022 doveva portare investimenti e innovazione nella assistenza territoriale, ma, a dispetto del titolo del ddl, non si può, potenziare contemporaneamente ospedale e territorio, specie a risorse invariate. E così gli investimenti (a parte quelli strutturali legati al PNRR) e le innovazioni a livello territoriale rimangono spesso sulla carta, proprio perché le risorse, a partire da quelle umane, sono altrove. Basti guardare per esempio ai dati sul ritardo nell’attivazione delle Case della comunità e degli ospedali di Comunità, cui corrispondono analoghi ritardi e difficoltà nell’introduzione degli infermieri di famiglia e di comunità (ritardo legato anche alle carenza generale di infermieri) e nello sviluppo dei sistemi regionali di telemedicina.

Analoghi ritardi si registrano nelle altre tre aree che ho indicato:

• la ridefinizione dei ruoli tra componente pubblica e componente privata convenzionata dove quasi tutti i bisogni assistenziali acuti di natura complessa e urgente sono a carico del servizio pubblico, mentre al privato sono consentite aree protette di attività programmata e selezionata, che favoriscono tra l’altro la fuga dei professionisti dalle strutture pubbliche a quelle private
• lo squilibrio nell’offerta di servizi tra Nord e Sud, legato a una cronica carenza di proposte in grado di spostare servizi e risorse (basti pensare che la mobilità il Sud ogni anno la paga quasi tutta in anticipo al Nord sulla base dei dati storici)
• le innovazioni organizzative legate ad esempio alla digitalizzazione (vedi i ritardi clamorosi di alcune Regioni nella messa a regime del fascicolo sanitario elettronico) e alla innovazione nei ruoli professionali (si pensi alla difficoltà di introdurre la figura dell’assistente infermiere e alla difficoltà di valorizzare autonomia e responsabilità degli infermieri nel sistema di soccorso territoriale).

Superospedali: una cattiva idea

A fronte di queste criticità, rese ancor più pressanti da un contesto di sottofinanziamento del SSN, il ddl appariva fortemente sbilanciato a sostenere la centralità della assistenza ospedaliera, cui si dedicava gran parte del testo e cui si dedicavano le sole indicazioni veramente specifiche, oltre che le uniche finanziate. In particolare si proponeva l’istituzione degli ospedali di terzo livello, riconoscibili in base alla loro attività di ricerca e assistenza a valenza nazionale e internazionale. Ospedali di cui si lasciava intendere che il loro governo come il loro finanziamento (simbolicamente fissato a 30 milioni di euro per il 2026) avrebbero potuto essere gestiti a livello centrale e per la cui identificazione si rimandava ai criteri di riconoscimento delle Aziende Ospedaliero-Universitarie e degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) pubblici e privati.  Di questa specie di super ospedali pure avevo parlato in tempi non sospetti qui su Scienza in rete identificandone tutti i limiti (vorrà dire che le mie scarse capacità divinatorie me le gioco tutte in queste pagine) a partire dal fatto che non risolvono i problemi delle diseguaglianze nella offerta delle alte specialità essendo tutti concentrati nel Centro-Nord e che non risolvono i gravi problemi della mancata applicazione del DM 70, di cui ho parlato.

Allo stesso tempo il testo del ddl prevedeva il riconoscimento degli ospedali elettivi, ospedali per acuti senza Pronto Soccorso di cui veniva poco e male chiarita la natura e il ruolo. Ma siccome questi ospedali già esistono, e sono per lo più case di cura private, c’è il rischio che il ddl anziché riequilibrare il rapporto tra ospedalità pubblica e privata consolidi la natura protetta di quest’ultima.

Su tutto il resto il ddl era discorsivo sulla parte territoriale, scritta sì con tutte le parole chiave giuste (integrazione socio-sanitaria, potenziamento dei servizi di salute mentale, investimento sulle cure palliative, valorizzazione del ruolo del medico di medicina generale, ecc.), ma senza alcuna specifica indicazione e senza alcun finanziamento. Da ultimo, prevenzione e promozione della salute non erano nemmeno nominate.

Meglio sospendere

Dal tempo del mio primo intervento sono successe alcune cose. In primo luogo è uscita sul sito del Senato (che continuamente aggiorna la documentazione) la nuova versione, praticamente identica, del testo del ddl, questa volta assieme alla relazione illustrativa, che in realtà non offre alcun riferimento utile per inquadrare il razionale del ddl e si limita a chiarire (forse) alcuni punti. Ma soprattutto è successo che ogni giorno si è andato allungando l’elenco delle posizioni critiche, tra cui, come abbiamo visto, quella particolarmente pesante della Commissione salute delle Regioni. Nel documento della Commissione si formulano tante osservazioni critiche a partire da alcune di carattere generale: il mancato coinvolgimento delle Regioni, la non comprensibilità di diversi passaggi e soprattutto la pretesa che il potenziamento della assistenza territoriale e della assistenza ospedaliera possa essere perseguito dentro la formula della “neutralità finanziaria” ovvero in assenza di finanziamenti dedicati. Ma è la frase finale del documento che meglio sintetizza la posizione delle Regioni: «In conclusione , si auspica che possa esserci una interlocuzione diretta sugli obiettivi della riforma con l’intento di trovare delle linee di miglioramento nel provvedimento di cui trattasi, cogliendone le criticità o producendo un documento davvero utile per il miglioramento del sistema complessivo nella materia della “salute” e, pertanto, che la base dei criteri direttivi sia davvero adeguata agli obiettivi condivisi che si intendono realizzare. Per tutto quanto sopra riportato si chiede di procedere alla sospensione dell’iter procedurale in corso».

In sintesi, a me pare che questo ddl sia un tentativo di fine legislatura di dare nobiltà all’azione di gestione della sanità dell’attuale Governo e dell’attuale ministro, che avevano ereditato nel 2022 sia il PNRR che il Decreto Ministeriale 77 e quindi tutta l’impostazione della nuova assistenza territoriale. La sensazione è che questo tentativo possa finire allo stesso modo del recente Referendum sulla giustizia: rendere finalmente evidente l’inadeguatezza di scelte su temi delicati mirate più al consenso (del tipo: ce la stiamo mettendo tutta per affrontare i problemi del Paese) che ad affrontare davvero quei problemi.

Troppi tavoli

Mentre, come si diceva una volta, stavamo per andare in stampa il ministero della Salute, in risposta alla posizione delle Regioni, ha annunciato di aver già costituito e formalizzato un tavolo tecnico incaricato di definire gli schemi dei futuri decreti attuativi.

Conviene ricordare due cose. La prima: il tavolo è formato per la maggioranza dei componenti (sette su otto) da rappresentanti di quegli organi (ministero della Salute, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali e Istituto superiore di sanità) che avrebbero già dovuto predisporre gli schemi su cui si lavorerà. La seconda: già nel luglio 2023 il ministero aveva istituito un analogo tavolo che era arrivato a contare 76 componenti senza poi produrre nulla. Credo che con questo escamotage del tavolo tecnico si sfiori inconsapevolmente il ridicolo e si costringa a recuperare la quinta legge di Parkinson (la si può trovare qui): se c’è  una maniera di rimandare una decisione importante, la buona burocrazia, pubblica o privata, la troverà. E poi ci scommetto: il numero dei componenti del tavolo aumenterà.