Nei giorni 15 e 16 maggio di cinquant’anni fa, a Bologna, si tenne il primo congresso nazionale di “Medicina democratica”, atto fondativo del movimento creato da Giulio Alfredo Maccacaro. Al centro dell’azione culturale e politica c’era il tema dei rapporti tra medicina e potere, oggetto di discussione nel mondo politico e tra gli intellettuali della sinistra occidentale da oltre un decennio. “Medicina Democratica” era completamente una creatura di Maccacaro, biometrista-epidemiologo militante, e la sua azione, di fatto, si spezzò con la sua morte a soli 53 anni nel 1977.  La figura intellettuale di Maccacaro è stata efficacemente tratteggiata da Domenico Ribatti in Giulio A. Maccacaro, scienziato militante (Carocci 2021).

Il 10 luglio del 1976, avvenne l’incidente nella fabbrica di diossina a Seveso, con il rilascio di una sostanza altamente tossica. L’episodio, di cui ci si è quasi dimenticati (e di cui cade il cinquantenario), costituì un complesso psicodramma durato anni, che influenzò non solo la legislazione sulla prevenzione del rischio ambientale, in particolare sulla logistica degli interventi di emergenza (eravamo completamente sguarniti). Ma anche un’accesa discussione sulle scelte abortive, in assenza di prove che l’esposizione alla diossina da parte di donne gravide potesse o meno provocare malformazioni fetali. Il confronto influenzò la redazione della legge 194 sull’interruzione di gravidanza del 1978.

Il nuovo libro di Domenico Ribatti, Medicina e potere (Carocci 2026), racconta la storia di come la crisi di legittimità politica attraversata dalla medicina occidentale nei decenni intorno al 1976 abbia prodotto una risposta epistemologica in qualche modo epocale, e di come quella risposta, pur risolvendo il problema che aveva di fronte, non abbia superato i problemi di fondo. E forse ha generato, a sua volta, una rigidità che la medicina oggi fatica a smaltire.

Tra controllo e promesse di cura

Ribatti parte da lontano. La medicina non è mai stata un sapere neutrale: dalla subordinazione al potere religioso nell’antichità, passando per la sua trasformazione in strumento di governo con lo Stato moderno, fino alla medicalizzazione della società contemporanea, il sapere medico ha sempre intrecciato promesse di cura e di controllo. Con la modernità, la salute diventa questione collettiva e amministrativa: statistiche, classificazioni e protocolli diventano strumenti di gestione delle popolazioni oltre che di cura dei singoli.

Il Novecento, scrive Ribatti, ha portato la dinamica dei complessi rapporti tra medicina e politica ai confini della sostenibilità: nei totalitarismi la medicina si è fatta apparato di oppressione (eugenica, sterilizzazioni forzate, psichiatrizzazione del dissenso politico…).

Nelle democrazie, il meccanismo ha assunto forme più sottili: il consenso informato ha certo sostituito il paternalismo (che, di fatto, era coercitivo, almeno psicologicamente, nel quadro della relazione medico-paziente), ma il linguaggio scientifico continua a restringere lo spazio del “dialogo” accessibile al paziente. A questo si aggiunge, nella fase più recente, la crescita ipertrofica degli apparati economici che competono nel mercato della salute, in particolare dell’industria farmaceutica. Il paziente diventa un consumatore, all’interno di uno scenario in cui la domanda di salute riguarda disturbi complessi o cronico-degenerativi, carichi di incertezze causali, per cui, invece di emergere un ordine spontaneo, si è prodotto un sistema planetario di sistemi sanitari che intrecciano, spesso in modi improvvisati, secondo strategie regolative diverse, aspettative di cura, illusioni, logiche e filosofie della salute, conflitti di interesse strutturali, ecc. La ricerca e la regolazione non sono più in grado di tenere per le briglie un universo di attori sanitari sempre più geolocalizzati, per economia, epidemiologia e valori, e palesemente fuori non tanto di un controllo esterno, ma soprattutto di un autocontrollo.

Ribatti mostra che il potere della medicina è cresciuto sempre più in misura proporzionale ai suoi successi reali. E propone una medicina consapevole delle proprie asimmetrie: nel rapporto medico-paziente, nei legami con l’industria, nella tendenza a medicalizzare ogni aspetto dell’esistenza e sottoposta a controlli democratici. La critica di Ribatti nasce dalla centralità della medicina, non dalla sua debolezza. Buona parte del libro è dedicata a un tema che non è proprio di dominio comune, nemmeno nel mondo medico-sanitario, dove deambulano giovani generazioni di medici che non hanno idea da dove provenga il loro attuale statuto sociale. E forse anche per questo sembrano incapaci di immaginare verso dove stanno camminando.

Gli anni del successo, gli anni della critica

Torniamo agli anni Sessanta e Settanta. In quel ventennio, la medicina occidentale si trovava all’apice del proprio successo storico: controllo delle malattie infettive, drastica riduzione della mortalità infantile, allungamento dell’aspettativa di vita, e fu proprio da quella posizione di forza che divenne bersaglio di una critica sistematica. Il paradosso è solo apparente: quando la medicina cessa di essere risposta all’emergenza (malattie infettive in particolare) e diventa tecnologia permanente di gestione della vita (scoperta o invenzione di fattori di rischio che inducono alla costruzione di una sorta di tirannia della salute), il suo potere diventa visibile e quindi contestabile. Michel Foucault  aveva fornito il lessico per descrivere questo processo: la clinica moderna non era soltanto uno spazio di cura, ma anche uno spazio di classificazione, normalizzazione e produzione di verità sui corpi. Il biopotere non reprime, gestisce e la medicina ne è lo strumento più capillare perché traduce la vita in dati, rende il corpo amministrabile, giustifica interventi politici in nome della salute.

Ivan Illich, di cui ricorre il centenario della nascita e sul quale sarà utile spendere qualche parola a parte, radicalizzava la critica sul versante pratico: la medicina, oltre una certa soglia, produce più danni che benefici. La iatrogenesi non era solo clinica, farmaci sbagliati, interventi inutili, ma anche sociale e culturale: la medicina espropriava le persone della capacità di gestire la sofferenza e la morte, trasformava condizioni normali dell’esistenza in problemi medici, produceva dipendenza dagli esperti.

Medicina democratica portava la stessa analisi nei luoghi di lavoro: le malattie professionali come prodotto sociale, la nocività industriale come scelta politica, il sapere operaio come sapere legittimo accanto a quello del clinico. La discussione contribuì a creare il clima che portò, alla nascita del Servizio Sanitario Nazionale con la legge 833 del 1978. Vi rientrava anche il lavoro di Franco Basaglia sulla psichiatria, in cui la critica all’istituzione totale si traduceva in legge con la 180 dello stesso anno. (Ribatti assegna a Basaglia meriti che un’analisi storica e teorica più approfondita non conferma).

L’EBM: il potere medico si trasfigura

La risposta istituzionale a questa crisi di legittimità non fu politica ma epistemologica. La medicina non si difese dichiarando il proprio potere accettabile o democraticamente controllato: si blindò dietro l’epidemiologia clinica. Un buon compromesso: la metodologia dei trial clinici e gli sviluppi della statistica fornivano strumenti di sperimentazione induttiva e, allo stesso tempo, consentivano di mettere la salute, cioè la sua promozione, e non più la malattia, al centro del discorso medico. Era il successo della “medicina sociale”, ma sotto una forma diversa da quella battezzata e invocata da Rudolf Virchow nel 1848, che osservò di persona la tragedia sanitaria che colpiva la Slesia: una drammatica epidemia di tifo petecchiale che l’allora ventisettenne, presto gigante della medicina, ricondusse alle stesse cause politiche contro le quali protestava sulle barricate di Berlino.

Nacque il “paradigma” della medicina basata sulle prove: l’Evidence Based Medicine che David Sackett e colleghi sistematizzarono tra Hamilton (Ontario) e Oxford negli anni Novanta. La logica era precisa e pensata da medici di formidabile statura intellettuale: se la medicina era stata accusata di esercitare un potere arbitrario, paternalistico, ideologicamente orientato, la risposta era costruire un sistema in cui le decisioni cliniche non dipendessero dall’autorità del singolo medico, ma da prove prodotte con metodi rigorosi, gerarchizzate per qualità e sintetizzate in linee guida applicabili. Il potere del medico individuale era disciplinato dal protocollo. La discrezionalità clinica, sospettata di essere un veicolo di arbitrio, veniva sostituita da procedure controllabili. La prova di efficacia diventava la nuova fonte di legittimità, non più il carisma professionale. Cessava l’abuso dell’idea che esistesse qualcosa come l’occhio clinico, che sarebbe diventato una modalità di funzionamento del cervello dei medici esperti.

Foucault, se fosse vissuto per vedere la maturazione del paradigma EBM, avrebbe probabilmente osservato che il potere non era scomparso dalla medicina: si era semplicemente trasfigurato.

La nuova sfida della medicina di precisione

Dagli anni Settanta a oggi il potere medico è passato dall’essere visibile e contestato all’essere incorporato nei sistemi tecnici, nei protocolli, negli standard, negli algoritmi delle agenzie regolatorie. Meno conflitto esplicito, più governo impersonale. Paradossalmente, più ingerenze politiche ed economiche, dato che i protocolli e le linee guida sono costruiti su dinamiche fondate su negoziazioni tra comunità di medici inseriti in sistemi sanitari amministrati.

La sfida a questo modello non viene oggi dalla critica politica: tutto sommato, lo si può piegare in modo che vada bene per tutti. I conti si fanno sempre a valle, quando si scoprono errori nelle indicazioni del consenso medico. La sfida proviene dalla scienza stessa. E si chiama medicina di precisione. La rivoluzione genomica degli ultimi vent’anni ha reso visibile la distanza tra la conoscenza di popolazione dell’EBM – la statistica più usata deve eliminare l’individualità per fare emergere le correlazioni – e la variabilità biologica individuale. La realtà vera con cui il medico si confronta sempre. Due pazienti con la stessa diagnosi, lo stesso tipo di tumore, classificato secondo gli stessi criteri istologici, possono avere profili molecolari diversi, rispondere in modo opposto alle stesse terapie, avere prognosi incomparabili. La farmacogenomica mostra che la stessa molecola può essere efficace, inefficace o tossica in funzione di polimorfismi genetici individuali. I biomarcatori liquidi, la proteomica, la metabolomica producono dati che non si aggregano facilmente in categorie diagnostiche stabili, ma descrivono traiettorie biologiche personali. L’intelligenza artificiale applicata all’imaging e alle cartelle cliniche identifica pattern predittivi che non rientrano nelle categorie concettuali tradizionali. In questo scenario, la logica dell’EBM, che applica al paziente individuale le probabilità stimate sulla popolazione, mostra limiti strutturali: non perché le prove siano false, ma perché il paziente reale si allontana sempre di più dal paziente medio su cui quelle prove si basano.

Si affacciano strategie tecniche che mirano a risolvere alcuni problemi. Per esempio, un sano pluralismo nell’uso degli strumenti statistici. Ma, apparentemente, non si fa nulla per affrontare il problema della formazione medica, che è da sempre la vera sfida di ogni significativo cambiamento in medicina

L’insegnamento rimane organizzato intorno a un paradigma ormai obsoleto. I curricula universitari insegnano ai futuri medici a muoversi secondo linee guida, a ragionare per categorie diagnostiche e ad applicare protocolli. Insegnano il pensiero probabilistico di popolazione, la logica dell’EBM, che è una competenza necessaria ma non più sufficiente. Non insegnano, o insegnano molto meno, a leggere e ragionare con dati omici, a interpretare profili molecolari individuali, a gestire l’incertezza propria di una medicina che ha sempre meno risposte medie e sempre più risposte condizionali. Non insegnano a lavorare con l’intelligenza artificiale come strumento diagnostico e predittivo, non come accessorio ma come interlocutore epistemico che sfida le categorie concettuali del clinico. E non insegnano e questo è forse il vuoto più difficile da colmare, a navigare consapevolmente nell’incertezza radicale che la medicina di precisione porta con sé. In questo senso, “precisione” può anche essere interpretata in modo rischiosamente ingannevole. Non è un’incertezza gestibile dal trial clinico, dove l’intervallo di confidenza quantifica ciò che non sappiamo, ma l’incertezza profonda di un paziente con un profilo molecolare e una storia di vita unici, per cui non esistono ancora dati sufficientemente simili per trarre inferenze robuste.

C’è una continuità ironica in questo percorso. Negli anni Settanta si accusava la medicina di esercitare un potere discrezionale e paternalistico mascherato da competenza. La risposta epistemologica, l’EBM, le linee guida, la proceduralizzazione, aveva ridotto quella discrezionalità sostituendola con un sistema di regole più trasparente e verificabile. Ma il sistema di regole ha prodotto, a sua volta, una forma di rigidità cognitiva: il medico formato ad applicare protocolli è meno attrezzato a ragionare fuori dai protocolli, in quei casi, sempre più numerosi nella medicina personalizzata, in cui il protocollo non esiste ancora o non si applica. La risposta alla critica politica di cinquant’anni fa ha comportato un costo epistemologico che, in qualche modo, andrà recuperato.