L’11 maggio il Ministero della Salute ha emanato una circolare in cui indica le azioni intraprese e le raccomandazioni da seguire a partire dai sospetti casi di infezione, cioè le persone che hanno condiviso o transitato su un mezzo di trasporto sul quale ci sia stato un caso confermato o probabile di ANDV, oppure chiunque sia stato in contatto con un passeggero o membro dell’equipaggio della nave MV Hondius a partire dal 5 aprile e abbia sintomi.

Tranquilli? Sì, se…

In effetti, se l’infezione rimane circoscritta ai passeggeri della Hondius e ai loro contatti riconosciuti, non sembra esserci motivo di allarme per la popolazione generale.  La nostra tranquillità dipende dalla ragionevole aspettativa che non ci siano infezioni trasmesse al di fuori dell’episodio Hondius o, se ci sono, vengano tempestivamente riconosciute e non possano propagarsi.  Ricordate quando per l’inizio della pandemia da Sars-CoV-2 si guardava solo ai viaggiatori provenienti dalla Cina e invece le infezioni verosimilmente stavano già circolando sul territorio, tanto che il primo paziente italiano non era stato in Cina? 

Oltre alle scarse informazioni sul comportamento di questo virus, che comunque sembrano renderlo inidoneo a innescare una trasmissione inter-umana estesa, quali elementi potrebbero ora ragionevolmente farci sentire tranquilli che effettivamente la situazione è sotto controllo? È un po’ come quando vogliamo sentirci tranquilli per evitare un furto in casa: abbiamo chiuso porte e finestre? Abbiamo sensori che rilevano situazioni anomale? Siamo in grado di intervenire per confermare l’effettivo allarme? Nessuno ci garantisce il pieno successo, ma almeno abbiamo fatto tutto il possibile e ridotto le probabilità di intrusioni.

Anche per i rischi di minacce pandemiche possiamo considerare la presenza di alcuni elementi, rintracciabili anche nel nuovo Piano pandemico e nelle dichiarazioni di intento sulla preparazione (prepardeness), che potrebbero corroborare la nostra tranquillità e rendere solide le rassicurazioni ufficiali. 

Volendo mantenere la metafora della sicurezza domestica i seguenti elementi mi sembrano cruciali:

1. presenza di sensori, ovvero la presenza di una sorveglianza epidemiologica in grado di evidenziare anche a livello locale incrementi anomali di frequenza di sindromi, prima che ne venga accertata l’eziologia. Quando circola una infezione poco nota che non ci si aspetta che sia diagnosticata esattamente e per di più comporta un quadro clinico aspecifico (all’inizio le infezioni da ANDV sono caratterizzate da sintomi simili a quelli dell’influenza) è il momento in cui è utile monitorare la frequenza di diverse costellazioni di segni e sintomi (sindromi), prima che vengano attribuite a una specifica causa.  Tra i vari propositi formulati nei piani pandemici, c’è anche l’utilizzo di reti di sorveglianza sindromiche con segnalazioni sia dai medici sul territorio, che dalle strutture di emergenza-urgenza. La rete di medici sentinella Influnet è un esempio di sorveglianza sindromica, ma funziona a regime nel periodo tra la 42esima e la 13ma settimana di ogni anno, anzi questo anno si è interrotta alla 9° settimana perché è caduta sotto la scure delle rigide norme di privacy che regolano i flussi informativi. La sorveglianza basata sugli accessi alle strutture di emergenza e urgenza è di nuova istituzione e ancora non ci sono dati sul suo funzionamento. Insomma sapere che non ci sono incrementi inspiegati di frequenza di casi clinici compatibili con infezione di ANDV sarebbe tranquillizzante, ma non ci risulta che questi sistemi siano in funzione, né che ci siano dati consultabili.
2. Verifica dei segnali mandati dai sensori, ovvero la disponibilità di epidemiologi per tempestive indagini epidemiologiche affidabili su focolai epidemici.  La funzione epidemiologica è cruciale sia nei sistemi di sorveglianza che nelle indagini sul territorio, ma non è mai menzionata nei piani di risposta.  La passata pandemia ha messo a durissima prova i Dipartimenti di prevenzione che sono risultati sottodimensionati per i molti compiti a loro attribuiti, ma ancora non è stata definita la loro dotazione di personale, né le funzioni e professionalità da includere.  Chi e con quali strumenti si dovrebbe indagare?
3. Capacità di accertamento eziologico, ovvero disponibilità sul territorio nazionale di affidabili e tempestive diagnosi di laboratorio.  Per un patogeno con potenzialità pandemiche, le analisi di campioni biologici devono essere effettuate in laboratori con requisiti di biosicurezza, che non possono certo essere improvvisati, ma la circolare ministeriale chiede alle Regioni e alle Provincie autonome di essere informata sulla presenza di queste strutture, anziché averne già una mappa attendibile.  
4. Documentazione e registrazione delle segnalazioni, ovvero la presenza di un sistema di segnalazione e registrazione di casi sospetti, probabili e confermati che sia agile, flessibile e consultabile. Nella circolare dell’11 maggio si indica che «È in corso la definizione di una scheda dedicata nel sistema di segnalazione nazionale PREMAL. Nelle more della finalizzazione del processo le Regioni che identificheranno eventuali casi sospetti, probabili e confermati sul territorio regionale dovranno inviare la segnalazione corredata da breve relazione epidemiologica». Quindi, per il momento, le segnalazioni non seguiranno una scheda di notifica standardizzata, né un formato comune di indagine epidemiologica, lasciata alle capacità locali. Inoltre non è detto che PREMAL, una volta a regime, risponda a tutte le caratteristiche di flessibilità richieste anche per la consultazione trasversale tra tutte le realtà locali.  Ma del resto, come già riportato per le sorveglianze sindromiche, le sorveglianze speciali sono cadute vittima delle restrittive norme in tema di protezione dei dati, per cui dobbiamo usare sistemi dell’età della pietra.
5. Valutazioni di conseguenze indesiderate, ovvero la presenza di un sistema operativo ben definito e coordinato di raccolta e analisi di dati sui contatti eventualmente identificati di casi accertati. Una delle tante difficoltà della passata pandemia è stato il sistema di rintracciamento dei contatti dei casi. All’epoca della pandemia, con un elevatissimo numero di casi il monitoraggio dei contatti è diventato presto ingestibile, e ogni Asl o Regione si è organizzata in modo diverso. Senza sistemi e strumenti standardizzati non è stato possibile neanche a posteriori valutare se e quanto tutto lo sforzo profuso sia stato utile. Abbiamo auspicato che l’esperienza fatta fosse utile a disegnare sistemi con metodi standardizzati da attivare all’occorrenza, ma per ora non se ne vede traccia.

Insomma sarebbe tranquillizzante sapere che quanto previsto dalle lezioni apprese dalla passata pandemia è messo in atto e che ci siano dati consultabili a supporto delle rassicurazioni ufficiali.  Della situazione organizzativa assistenziale ha parlato anche Claudio Maffei su Scienza in rete e se per l’assistenza ai malati è possibile pensare che ci sia almeno un concorso di azioni tra pubblico e privato per tutta la parte di sorveglianza, indagini epidemiologiche e gestione di contatti l’unico attore è la sanità pubblica.

Non sarà ANDV a rappresentare una vera minaccia, ma altre infezioni continueranno a metterci alla prova.